盆腔炎，也被稱為盆腔炎性疾?。≒ID），是指生殖系統(tǒng)中女性上生殖道器官及其周圍組織（子宮、輸卵管、卵巢宮旁組織及盆腔腹膜）發(fā)生的炎癥。盆腔炎的發(fā)病原因主要由于體內自然防御功能受損或機體免疫功能下降導致體內存在的某些病菌引發(fā)炎癥。常見類型包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎等。炎癥可在一個部位局限，也可以同時累及幾個部位。盆腔炎的高發(fā)人群主要集中在性活躍的生育期婦女，尤其是初次性交年齡小、有多個性伴侶、性交過頻等人群?；颊呷糸L期未得到及時徹底的治療，可能導致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛、炎癥反復發(fā)作等后果，嚴重威脅女性的生殖健康。

盆腔炎主要的臨床癥狀包括下腹痛、發(fā)熱、異常陰道分泌物或異常陰道出血。疾病初期，患者可能沒有明顯的癥狀或癥狀較輕。隨著病情的發(fā)展，癥狀逐漸加重。如出現(xiàn)下腹部持續(xù)性疼痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多等癥狀，患者應及時就醫(yī)。

常用的治療方式是抗生素治療，用于消除病原體，改善癥狀和體征，減少后遺癥。預防盆腔炎的主要措施包括合理性生活、衛(wèi)生習慣良好、及時治療下生殖道感染以及適當?shù)谋茉写胧┑取?/p>

病因

女性生殖道有著比較完善的自然防御功能，可增強對感染的防御能力，在健康女性陰道內雖有某些病原體存在，但并不引起炎癥。當自然防御功能遭到破壞，或機體免疫功能降低、內分泌發(fā)生變化或外源性致病菌侵入，均可導致炎癥發(fā)生。

發(fā)病原因

病原體

病原體分為外源性及內源性，兩種病原體可單獨存在，但通常為混合感染。

外源性病原體

主要為性傳播疾?。⊿TD）的病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、其他的支原體等。

內源性病原體

指原寄居于陰道內的菌群，包括需氧菌及厭氧菌，以混合感染多見。常見的有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、陰道加德納菌、脆弱類桿菌等。

感染途徑

沿生殖道黏膜上行蔓延

病原體沿外陰、陰道、宮頸黏膜、子宮內膜、輸卵管黏膜蔓延至卵巢及腹腔，是非妊娠期、非產褥期盆腔炎的主要感染途徑。

經淋巴系統(tǒng)蔓延

病原體經外陰、陰道、宮頸及宮體創(chuàng)傷處的淋巴管侵入盆腔結締組織及內生殖器其他部分，是產褥感染、流產后感染的主要感染途徑。

經血液循環(huán)傳播

侵入人體的其他系統(tǒng)的病原體，可經血液循環(huán)感染生殖器，是結核分枝桿菌感染的主要途徑。

直接蔓延

腹腔其他臟器感染后直接蔓延至內生殖器，如闌尾炎可引起右側輸卵管炎。

誘發(fā)因素

以下因素是盆腔炎的高危因素。

年齡

據(jù)美國資料，盆腔炎的高發(fā)年齡為15~25歲。年輕婦女容易發(fā)生盆腔炎，可能與頻繁性活動、宮頸柱狀上皮異位、宮頸黏液機械防御功能較差有關。

性活動

盆腔炎多發(fā)生在性活躍期婦女，尤其是初次性交年齡小、有多個性伴侶、性交過頻以及性伴侶有性傳播疾病者。

下生殖道感染

如淋病奈瑟菌性宮頸炎、衣原體性宮頸炎以及細菌性陰道病與盆腔炎的發(fā)生密切相關。

子宮腔內操作后感染

如刮宮術、輸卵管通液術、子宮輸卵管造影術、宮腔鏡檢查等手術，可能導致生殖道黏膜損傷、出血、壞死，導致下生殖道內病原體上行感染。

此外，放置宮內節(jié)育器后幾乎不增加盆腔炎風險，如果出現(xiàn)盆腔炎，一般在放置后最初3周內。

衛(wèi)生不良

經期性交、使用不潔月經墊等，均可使病原體侵入而引起炎癥。此外，不注意性衛(wèi)生保健，不正確不規(guī)范的陰道沖洗者盆腔炎的發(fā)生率高。

鄰近器官炎癥直接蔓延

如闌尾炎、腹膜炎等可蔓延至盆腔。

盆腔炎病史

以前患過盆腔炎的人，可能出現(xiàn)盆腔廣泛粘連、輸卵管損傷，導致輸卵管防御能力下降，容易造成再次感染，導致急性發(fā)作。

癥狀

可因感染的病原體、炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)。剛開始患者可能沒有明顯的癥狀或臨床癥狀比較輕微，隨著病情的發(fā)展，癥狀逐漸加重，常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、異常陰道分泌物或異常陰道流血。

典型癥狀

下腹部疼痛是主要的癥狀，通常為持續(xù)性疼痛，常在性交、活動后加重；

陰道分泌物增多，并可能散發(fā)難聞的氣味；

發(fā)熱；

異常陰道出血，包括性交期間、性交后或月經周期之間的出血；

病情嚴重時可有寒戰(zhàn)、高燒、頭痛、食欲下降等全身癥狀。

伴隨癥狀

月經期發(fā)病可出現(xiàn)經量增多、經期延長。

若伴有泌尿系統(tǒng)感染，可有排尿困難、排尿頻繁、尿痛等癥狀。

若伴有腹膜炎或盆腔膿腫形成，可有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大便急迫但不能解凈等消化系統(tǒng)癥狀。

就醫(yī)

盆腔炎會威脅生殖健康，因此不論是癥狀較輕微還是出現(xiàn)下腹部持續(xù)性疼痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多、異常陰道出血時，均應及時就醫(yī)。

任何女性，特別是處于性活躍的生育期女性，如果出現(xiàn)以下癥狀，需要盡快就醫(yī)：

下腹部持續(xù)性或劇烈疼痛；

發(fā)燒，體溫高于38.3℃；

陰道分泌物顏色異常，且?guī)в袣馕叮?/p>

兩次月經間期出血；

排尿困難或疼痛；

不孕。

醫(yī)生一般可根據(jù)病史、癥狀、體征及實驗室檢查可作出初步診斷。

就診科室

女性患者出現(xiàn)下腹痛、發(fā)熱、異常陰道分泌物或異常陰道出血時，首先應考慮到婦科就診。不孕者，可到生殖醫(yī)學科進行相應的診治。如下腹痛劇烈，發(fā)熱伴有寒戰(zhàn)、高燒、精神萎靡等，應及時到急診就醫(yī)。

診斷依據(jù)

1.當出現(xiàn)下腹痛、發(fā)熱、異常陰道分泌物或異常陰道出血，需及時到婦科就診。

2.醫(yī)生會對患者進行相關的病史詢問，病史搜集內容包括：

主要癥狀是什么；

癥狀出現(xiàn)的時間以及嚴重程度；

什么情況下癥狀加重或緩解；

以前是否有過類似癥狀；

是否有新的性伴侶或多個伴侶；

性生活時是否使用安全套；

是否有陰道炎、宮頸炎等疾?。?/p>

近期是否做過子宮腔內手術。

3.醫(yī)生會進行簡單的婦科體格檢查，檢查是否有異常分泌物、腫塊、壓痛。

4.醫(yī)生可能會建議進行血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉（ESR）、C反應蛋白測定、分泌物鏡檢及病原體分離培養(yǎng)等相關實驗室檢查，以進一步明確診斷。

5.醫(yī)生可能還會進行影像學檢查，如陰道超聲，必要時需進行磁共振檢查除外其他疾病。

6.另外有一些特殊檢查，如經陰道子宮內膜活檢、腹腔鏡檢查，為有創(chuàng)檢查或費用較高，僅用于一些有選擇的病例。

診斷標準

由于盆腔炎的的臨床表現(xiàn)差異較大，臨床診斷準確性不高，目前沒有單一的病史、體征或檢查能夠診斷明確。

最低標準

宮頸舉痛或子宮壓痛或附件壓痛。

性活躍的生育期女性或者具有性傳播疾病的高危人群，如果出現(xiàn)下腹痛，婦科檢查符合最低診斷標準，排除其他原因，即可經驗性治療。

附加標準

口腔溫度超過38.3℃；

宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物；

陰道分泌物顯微鏡檢見到大量白細胞；

血沉升高；

C反應蛋白升高；

實驗室證實的宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體陽性。

以上檢查可以增加診斷的特異性。

特異標準

子宮內膜活檢證實子宮內膜炎；

陰道超聲或磁共振檢查顯示輸卵管增粗、輸卵管積液，可伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊；

腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管表面充血、輸卵管壁水腫、輸卵管傘端或漿膜面有膿性分泌物。

除了超聲外均為有創(chuàng)檢查或費用較高，僅適用于一些有選擇的病例。

病原體檢測

明確盆腔炎診斷后，需進一步明確病原體，如宮頸管分泌物或后穹隆穿刺液的涂片、培養(yǎng)及核酸擴增檢測病原體。

細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，可為醫(yī)生選擇適合患者的敏感抗生素提供依據(jù)。

相關檢查

婦科檢查

通過婦科檢查了解盆腔的情況。

輕者在婦科檢查時僅發(fā)現(xiàn)雙合診時宮頸舉痛或宮體壓痛或附件區(qū)壓痛。

嚴重者可有：

陰道可有膿性分泌物，有臭味；

宮頸舉痛，并可見宮頸充血、水腫，或有膿性分泌物；

宮體稍大，有壓痛，活動受限；

子宮兩側壓痛明顯，若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，壓痛明顯；

若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，可觸及腫塊且壓痛明顯，不活動；

宮旁結締組織炎時，宮旁一側或兩側可摸到片狀增厚，或兩側宮骶韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯；

若有盆腔膿腫形成且位置較低時，可捫及后穹隆或側穹隆有腫塊且有波動感。

血液檢查

包括血常規(guī)、血沉及C反應蛋白檢測。

血常規(guī)

此項檢查不是診斷盆腔炎的特異性指標，但急性盆腔炎患者白細胞總數(shù)和中性粒細胞可有不同程度的增多。

血沉檢測

血沉不是診斷盆腔炎的特異性指標，但急性盆腔炎患者，血沉往往增快。

C反應蛋白檢測

不是診斷盆腔炎的特異性指標，但急性盆腔炎患者C反應蛋白往往增高。C反應蛋白在發(fā)病后數(shù)小時迅速升高，病變好轉時又迅速降至正常，可作為病情監(jiān)測的指標。

尿液檢查

該檢查可幫助判斷是否有泌尿系感染。

分泌物顯微鏡檢

醫(yī)生會將取得的陰道分泌物、宮頸管分泌物或穿刺液直接涂片，然后進行干燥、固定，用一定材料染色后放到顯微鏡下檢查，了解白細胞的量和病原菌的存在情況。

病原體培養(yǎng)及藥敏試驗

可以確認病原菌種類，并指導臨床合理選擇抗菌藥物。

超聲檢查

可協(xié)助醫(yī)生觀察生殖器官情況。但如果超聲無異常發(fā)現(xiàn)，并不能因此就排除盆腔炎的診斷。

子宮內膜活檢

醫(yī)生會經過陰道從子宮內部取一小塊組織，在顯微鏡下觀察。對子宮內膜炎診斷率高。

腹腔鏡檢查

可直接觀察到生殖器官情況。

腹腔鏡診斷輸卵管炎準確率高，并能直接采取感染部位的分泌物做細菌培養(yǎng)，但臨床應用有一定局限性。

并非所有懷疑盆腔炎的患者均需接腹腔鏡檢查。該檢查對輕度輸卵管炎的診斷準確性降低；此外，對單獨存在的子宮內膜炎無診斷價值。

鑒別診斷

急性盆腔炎應與異位妊娠、急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉或破裂等急癥鑒別。慢性盆腔炎應與子宮內膜異位癥、卵巢腫瘤等鑒別。

異位妊娠

生育期女性出現(xiàn)腹痛首先需行妊娠試驗除外妊娠，特別是異位妊娠。

異位妊娠可發(fā)生急性下腹痛并可伴有低熱，常有停經史，有腹腔內出血，甚至出現(xiàn)休克。絨毛膜促性腺激素（HCG）試驗可幫助診斷。

急性闌尾炎

右側急性輸卵管卵巢炎易與急性闌尾炎混淆。

急性闌尾炎起病前常有胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉等，腹痛多初發(fā)于臍周圍，然后逐漸轉移并固定于右下腹。檢查時左下腹不痛，體溫及白細胞增高的程度不如急性輸卵管卵巢炎。

急性輸卵管卵巢炎的腹痛則起于下腹左右兩側。偶有急性闌尾炎和右側急性輸卵管卵巢炎兩者同時存在。診斷不確定者，需盡早腹腔鏡或剖腹探查。

卵巢囊腫蒂扭轉或破裂

卵巢囊腫蒂扭轉或破裂可引起急性下腹痛伴惡心、甚至嘔吐。扭轉后囊腔內常有出血或伴感染，可有發(fā)熱，易與輸卵管卵巢炎混淆。通過病史及婦科檢查，結合超聲可鑒別。

盆腔子宮內膜異位癥

盆腔子宮內膜異位癥主要表現(xiàn)為經期下腹痛，逐漸加重，多合并不孕病史，須與慢性盆腔炎鑒別。子宮內膜異位癥患者婦科檢查可有子宮增大，盆腔有包塊或觸痛結節(jié)，可通過超聲及腹腔鏡檢查做出診斷。

卵巢腫瘤

卵巢腫瘤也可表現(xiàn)為盆腔包塊，與周圍粘連、有壓痛，與慢性盆腔炎的炎性包塊混淆。需通過超聲甚至盆腔磁共振檢查鑒別。

治療

主要為抗生素藥物治療。抗生素可清除病原體，改善癥狀及體征，減少后遺癥。

醫(yī)生一般會根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及當?shù)氐牧餍星闆r給予經驗性治療，通常選擇廣譜抗菌藥物以覆蓋可能的病原體，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體、厭氧菌和需氧菌等；在得到實驗室檢測結果后，醫(yī)生可能會調整用藥。

此外，醫(yī)生還會根據(jù)疾病的嚴重程度決定靜脈給藥或非靜脈給藥以及是否需要住院治療，癥狀輕者可口服或肌肉注射。

如果病情嚴重或門診治療無效，需住院靜脈輸注抗生素，必要時需手術治療，包括病灶切除、膿腫引流。

盆腔炎患者出現(xiàn)癥狀前60日內接觸過的性伴侶需要進行檢查和治療。如果最后一次性交發(fā)生在60日前，則最后的性伴侶需要進行檢查、治療。

帶宮內節(jié)育器（IUD）患者出現(xiàn)盆腔炎時不需要取出IUD，如果治療48~72小時癥狀沒有改善，可考慮取出IUD。

一般治療

臥床休息，半臥位有利于膿液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限。

給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食。

補充液體，注意糾正電解質紊亂及酸堿失衡。

高熱時可采用物理降溫。

盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴散。

腹脹者應行胃腸減壓。

藥物治療

以抗生素治療為主，一般選擇廣譜抗生素或聯(lián)合用藥，包括頭霉素或頭孢菌素類藥物、克林霉素、青霉素類、甲硝唑等。給藥方式包括口服、肌肉注射或靜脈輸液等多種途徑。

抗生素

適用于一般狀況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件的患者，用藥方案有：

肌內注射頭孢曲松鈉或頭孢西丁鈉（也可選用頭孢噻肟、頭孢唑肟鈉）；為了覆蓋厭氧菌，可加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑；為了治療沙眼衣原體或支原體引起的感染，可加用多西環(huán)素、米諾環(huán)素或阿奇霉素。

口服氧氟沙星或左氧氟沙星，同時加用甲硝唑。

適用于一般情況差，病情嚴重的急性發(fā)作患者（伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐），或有盆腔腹膜炎；或輸卵管卵巢膿腫；或口服抗生素治療無效；或不能耐受口服抗生素；或診斷不清者。用藥方案有：

頭霉素或頭孢菌素類藥物；

克林霉素與氨基糖苷類聯(lián)合方案；

青霉素類與四環(huán)素類聯(lián)合方案；

氟喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合方案。

此外，目前由于耐氟喹諾酮類藥物淋病奈瑟菌株的出現(xiàn)，氟喹諾酮類藥物不作為盆腔炎的首選藥物。但是如果淋病奈瑟菌地區(qū)流行和個人危險因素低、有良好的隨訪條件、頭孢菌素不能應用（如對頭孢菌素類藥物過敏）等，醫(yī)生可考慮給予氟喹諾酮類藥物，但是在開始治療前，患者必須進行淋病奈瑟菌檢測。

手術治療

手術指征

藥物治療無效

輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫患者在藥物治療48~72小時后體溫持續(xù)不下降，中毒癥狀加重或腫塊增大者，需要及時進行手術，防止膿腫破裂。

膿腫持續(xù)存在

藥物治療后病情有所好轉，繼續(xù)控制炎癥2~3周，腫塊仍沒有消失但已經局限在一定的部位，應手術切除，以免日后再次急性發(fā)作。

膿腫破裂

突然腹痛加劇，并伴有寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查時，腹部拒按或有中毒性休克的表現(xiàn)，應警惕膿腫破裂的可能，需在抗生素治療的同時進行剖腹探查。

手術方式

根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀態(tài)等采用不同的手術方案。手術方式主要是腹腔鏡手術或經腹手術。原則以切除病灶為主。

保守性手術

對于年輕婦女以保守性手術為主，切除病灶，盡量保留卵巢功能。

全子宮及雙附件切除術

適用于年齡大、雙側附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者。

切開排膿

盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時，可經陰道切開排膿，排膿后需注入抗生素。

中醫(yī)治療

在抗生素治療的基礎上，輔以中藥治療，可能會減少慢性盆腔痛后遺癥的發(fā)生。主要應用活血化瘀、清熱解毒等藥物。

其他治療

物理治療

溫熱能促進盆腔局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)狀態(tài)，提高新陳代謝，以利炎癥吸收和消退。

其他

不孕的患者，可通過輔助生育技術協(xié)助受孕。

預后

經恰當?shù)目股胤e極治療，絕大多數(shù)盆腔炎能徹底治愈。若盆腔炎未得到及時正確的診斷或治療，可能會發(fā)展為慢性輸卵管炎、輸卵管卵巢腫塊等后遺癥。

盆腔炎可造成輸卵管組織結構的破壞，局部防御功能減退，如果患者有同樣的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染導致反復發(fā)作；有盆腔炎病史者，約25%將再次發(fā)作。

并發(fā)癥

異位妊娠

盆腔炎是異位妊娠尤其是輸卵管妊娠的主要原因，盆腔炎患者異位妊娠的發(fā)生率是正常婦女的8~10倍。

盆腔炎引起的的粘連可阻止受精卵穿過輸卵管進入子宮導致異位妊娠。異位妊娠可導致危及生命的大出血，需要緊急治療。

不孕

盆腔炎可導致輸卵管粘連阻塞而引起不孕，不孕的發(fā)生率為20%~30%?；寂枨谎椎拇螖?shù)越多，不孕的風險就越大。此外，延遲盆腔炎的治療也會大大增加患不孕的風險。

慢性盆腔痛

炎癥形成的粘連、瘢痕以及盆腔充血，可引起盆腔痛，可能持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。常表為下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交及月經前后加劇。

有文獻報道約20%急性盆腔炎發(fā)作后可留有慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常發(fā)生在急性盆腔炎發(fā)作后4~8周。