支氣管哮喘（bronchial asthma）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥為特征的異質(zhì)性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛而多變的可逆性呼氣氣流受限，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，強(qiáng)度隨時(shí)間變化。多在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。支氣管哮喘如診治不及時(shí)，隨病程的延長(zhǎng)可產(chǎn)生氣道不可逆性縮窄和氣道重塑。

病因

1.遺傳因素

個(gè)體過敏體質(zhì)及外界環(huán)境的影響是發(fā)病的危險(xiǎn)因素。哮喘與多基因遺傳有關(guān)，哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關(guān)系越近，患病率越高；患者病情越嚴(yán)重，其親屬患病率也越高。

2.變應(yīng)原

（1）室內(nèi)外變應(yīng)原

塵螨是最常見、危害最大的室內(nèi)變應(yīng)原，是哮喘在世界范圍內(nèi)的重要發(fā)病原因，塵螨存在于皮毛、唾液、尿液與糞便等分泌物里。真菌亦是存在于室內(nèi)空氣中的變應(yīng)原之一，特別是在陰暗、潮濕以及通風(fēng)不良的地方。常見的室外變應(yīng)原：花粉與草粉是最常見的引起哮喘發(fā)作的室外變應(yīng)原，其他如動(dòng)物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性吸入物。

（2）職業(yè)性變應(yīng)原

常見的變應(yīng)原有谷物粉、面粉、木材、飼料、茶、咖啡豆、家蠶、鴿子、蘑菇、抗生素（青霉素、頭孢霉素）、松香、活性染料、過硫酸鹽、乙二胺等。

（3）藥物及食物

阿司匹林、普奈洛爾（心得安）和一些非皮質(zhì)激素類抗炎藥是藥物所致哮喘的主要變應(yīng)原。此外，魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物亦可誘發(fā)哮喘。

3.促發(fā)因素

常見空氣污染、吸煙、呼吸道感染，如細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等感染、妊娠以及劇烈運(yùn)動(dòng)、氣候轉(zhuǎn)變；多種非特異性刺激如：吸入冷空氣、蒸餾水霧滴等都可誘發(fā)哮喘發(fā)作。此外，精神因素亦可誘發(fā)哮喘。

臨床表現(xiàn)

發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性咳嗽、胸悶。嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，有時(shí)咳嗽是唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘）。有的青少年患者則以運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽及呼吸困難為唯一的臨床表現(xiàn)（運(yùn)動(dòng)性哮喘）。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張劑緩解或自行緩解。某些患者在緩解數(shù)小時(shí)后可再次發(fā)作。夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。

檢查

1.體檢

發(fā)作期胸部呈過度充氣狀態(tài)，胸廓膨隆，叩診呈過清音，多數(shù)有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、發(fā)紺、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快、奇脈等體征。緩解期可無異常體征。

2.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（1）血液常規(guī)檢查

部分患者發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，但多數(shù)不明顯，如并發(fā)感染可有白細(xì)胞數(shù)增高，分類嗜中性粒細(xì)胞比例增高。

（2）痰液檢查涂片

可見較多嗜酸性粒細(xì)胞，如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)有助于病原菌的診斷及指導(dǎo)治療。

（3）肺功能檢查

緩解期肺通氣功能多數(shù)在正常范圍。在哮喘發(fā)作時(shí)，由于呼氣流速受限，呼氣流速指標(biāo)均顯著下降，表現(xiàn)為第一秒用力呼氣量（FEV1），一秒率（FEV1/FVC%）（1秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值）、最大呼氣中期流速（MMER）、呼出50%與75%肺活量時(shí)的最大呼氣流量（MEF50%與MEF75%）以及呼氣峰值流量（PEFR）、以及最高呼氣流量（PEF）均減少。肺容量指標(biāo)可有用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。經(jīng)過治療后可逐漸恢復(fù)。病變遷延、反復(fù)發(fā)作者，其通氣功能可逐漸下降。

（4）血?dú)夥治?/p>

哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)由于氣道阻塞且通氣分布不均，通氣/血流比值失衡，可致肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（A-aDO2）增大；可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，病情進(jìn)一步發(fā)展，氣道阻塞嚴(yán)重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。

（5）胸部X線檢查

早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤(rùn)陰影。同時(shí)要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。

（6）特異性過敏原的檢測(cè)

哮喘患者大多伴有過敏體質(zhì)，對(duì)眾多的變應(yīng)原和刺激物敏感。測(cè)定變應(yīng)性指標(biāo)結(jié)合病史有助于對(duì)患者的病因診斷和脫離致敏因素的接觸。但應(yīng)防止發(fā)生過敏反應(yīng)。

（7）其他

可以酌情做皮膚過敏原測(cè)試、吸入過敏原測(cè)試、體外可檢測(cè)患者的特異性IgE等。

診斷

對(duì)于有典型癥狀和體征的患者，除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽后，可作出臨床診斷；對(duì)不典型病例，應(yīng)作支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)，陽(yáng)性者可確診。

鑒別診斷

1.左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難

多見于老年人。原因有：高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化、二尖瓣狹窄或慢性腎炎等，發(fā)作以夜間陣發(fā)性多見。癥狀為胸悶，呼吸急促而困難，有咳嗽及哮鳴音，嚴(yán)重者有發(fā)紺，面色灰暗，冷汗，精神緊張而恐懼，與哮喘急性發(fā)作相似。患者除有哮鳴音外，?？┐罅肯”∷畼踊蚺菽瓲钐祷蚩赡転榉奂t色泡沫痰，并有典型的肺底濕啰音，心臟向左擴(kuò)大，心瓣膜雜音，心音可不規(guī)律甚至有奔馬律。胸部X線示心影可能擴(kuò)大，二尖瓣狹窄的患者，左心耳經(jīng)常擴(kuò)大。肺部有肺水腫征象，血管陰影模糊。由于肺水腫，葉間隔變闊，葉間隔線可下移至基底肺葉，對(duì)鑒別有幫助。

2.慢性阻塞性肺疾病

多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期?；颊叨嘤虚L(zhǎng)期吸煙或接觸有害氣體的病史，有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕啰音。但臨床上嚴(yán)格將慢性阻塞性肺疾病與哮喘區(qū)分有時(shí)十分困難，用支氣管舒張劑、口服或吸入激素作治療性診斷可能有所幫助，有時(shí)兩者可同時(shí)存在。

3.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)

這是一組肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)的疾病，包括單純性嗜酸細(xì)胞性肺炎、遷延性嗜酸細(xì)胞肺炎、哮喘性嗜酸細(xì)胞肺炎、熱帶性肺嗜酸細(xì)胞增多癥及肺壞死性血管炎等病都可列入本組疾病，它們都可能有哮喘癥狀，特別是哮喘性嗜酸細(xì)胞性肺炎尤為明顯。該病可見于任何年齡，大多數(shù)與下呼吸道細(xì)菌感染有關(guān)。患者對(duì)曲霉菌呈過敏狀態(tài)，故又名過敏性支氣管肺曲菌病?；颊叱Ｓ邪l(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)陰影，可自行消失或反復(fù)再發(fā)。肺組織活檢有助于鑒別。

4.氣管、主支氣管肺癌

由于癌腫壓迫或侵犯氣管或主支氣管，使上呼吸道管腔狹窄或不完全阻塞，出現(xiàn)咳嗽或喘息，甚至伴哮鳴音。但患者通常無哮喘發(fā)作史，咯痰可帶血，喘息癥狀多呈吸氣性呼吸困難，或哮鳴音為局限性，平喘藥物治療無效。只要考慮到本病，進(jìn)一步做胸部X線檢查、CT、痰細(xì)胞學(xué)及纖維支氣管鏡檢查就不難鑒別。

治療

哮喘需要長(zhǎng)期規(guī)范化和個(gè)體化的治療。還需要環(huán)境控制和哮喘的管理。哮喘家長(zhǎng)可以使用日記卡等形式對(duì)孩子每天的哮喘癥狀進(jìn)行觀察記錄，有明確誘因者記錄每次癥狀誘因，用藥情況及治療效果。

1.治療目標(biāo)

（1）完全控制癥狀；

（2）預(yù)防疾病發(fā)作或病情加劇；

（3）肺功能接近個(gè)體最佳值；

（4）活動(dòng)能力正常；

（5）提高自我認(rèn)識(shí)和處理急性加重的能力，減少急診或住院幾率；

（6）避免藥物的不良反應(yīng)；

（7）防止不可逆性氣道阻塞；

（8）預(yù)防哮喘引起死亡。

2.哮喘防治基本臨床策略

（1）長(zhǎng)期抗炎治療是基礎(chǔ)的治療，首選吸入激素。常用吸入藥物有倍氯米松（beclomethasone，BDP）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）、莫米松（momethasone）等，后二者生物活性更強(qiáng)，作用更持久。通常需規(guī)律吸入一周以上方能生效。

（2）應(yīng)急緩解癥狀的首選藥物是吸入β2激動(dòng)劑。β2激動(dòng)劑主要通過激動(dòng)呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷（cAMP）含量增加，游離Ca減少，從而松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。

（3）規(guī)律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑，或緩釋茶堿，或白三烯調(diào)節(jié)劑（聯(lián)合用藥）；亦可考慮增加吸入激素量。

（4）重癥哮喘患者，經(jīng)過上述治療仍長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作時(shí)，可考慮做強(qiáng)化治療。即按照嚴(yán)重哮喘發(fā)作處理，給予大劑量激素等治療，待癥狀完全控制、肺功能恢復(fù)最佳水平和PEF波動(dòng)率正常后2至4天后，逐漸減少激素用量。部分患者經(jīng)過強(qiáng)化治療階段后病情控制理想。

3.綜合治療的治療措施

（1）消除病因和誘發(fā)原因。

（2）防治合并存在的疾病，如：過敏性鼻炎，反流性食管炎等。

（3）免疫調(diào)節(jié)治療。

（4）經(jīng)常檢查吸入藥物使用是否正確和對(duì)醫(yī)囑的依從性。

預(yù)后

哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后因人而異，與正確的治療方案關(guān)系密切。兒童哮喘通過積極而規(guī)范的治療，臨床控制率可達(dá)95%。輕癥容易恢復(fù)，病情重，氣道反應(yīng)性增高明顯，或伴有其他過敏性疾病不易控制。若長(zhǎng)期發(fā)作而并發(fā)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺源性心臟病者，預(yù)后不良。

哮喘的教育與管理

哮喘患者的教育與管理是提高療效、減少?gòu)?fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量的重要措施，醫(yī)生應(yīng)為每位初診哮喘患者制定防治計(jì)劃，使患者了解或掌握以下內(nèi)容：

1.相信通過長(zhǎng)期、適當(dāng)、充分的治療，完全可以有效地控制哮喘發(fā)作；

2.了解哮喘的激發(fā)因素，結(jié)合每個(gè)人具體情況，找出各自的促激發(fā)因素，以及避免誘因的方法；

3.簡(jiǎn)單了解哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機(jī)制；

4.熟悉哮喘發(fā)作的先兆表現(xiàn)及相應(yīng)的處理辦法；

5.學(xué)會(huì)在家中自行監(jiān)測(cè)病情變化，并進(jìn)行評(píng)定，重點(diǎn)掌握峰流速儀的使用方法，有條件的可記錄哮喘日記；

6.學(xué)會(huì)哮喘發(fā)作時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單的緊急自我處理辦法；

7.了解常用平喘藥物的作用、正確用量、用法及不良反應(yīng)；

8.掌握不同吸入裝置的正確用法；

9.知道什么情況下應(yīng)去醫(yī)院就診；

10.與醫(yī)生共同制定出防止哮喘復(fù)發(fā)，保持長(zhǎng)期穩(wěn)定的方案。

日常注意

哮喘患者日常生活中需注意：避免接觸過敏原：常用熱水清洗床單、被單；不用地毯，定期清理空調(diào)濾芯；家中不要養(yǎng)動(dòng)物，搞好室內(nèi)衛(wèi)生，保持干燥；花粉高峰期減少外出，避免呼吸道感染，避免劇烈的運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)，以免誘發(fā)哮喘發(fā)作。