骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是由于多種原因?qū)е碌墓敲芏群凸琴|(zhì)量下降，骨微結構破壞，造成骨脆性增加，從而容易發(fā)生骨折的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性二大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）、老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）三種。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5～10年內(nèi)；老年性骨質(zhì)疏松癥一般指老人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；而特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。

病因

骨質(zhì)疏松癥除了主要與絕經(jīng)和老年有關的原發(fā)性骨質(zhì)疏松外，還可能由多種疾病引起，稱為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥?？赡芤鸸琴|(zhì)疏松的常見疾病有：

1.內(nèi)分泌疾病

糖尿?。?型、2型）、甲狀旁腺功能亢進癥、庫欣綜合征（Cushingsyndrome）、性腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進癥、垂體泌乳素瘤、腺垂體功能減退癥等。

2.結締組織疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征、皮肌炎、混合性結締組織病等。

3.慢性腎臟疾病

多種慢性腎臟疾病導致腎性骨營養(yǎng)不良。

4.胃腸疾病和營養(yǎng)性疾病

吸收不良綜合征、胃腸大部切除術后、慢性胰腺疾病、慢性肝臟疾患、營養(yǎng)不良癥、長期靜脈營養(yǎng)支持治療等。

5.血液系統(tǒng)疾病

白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、高雪病和骨髓異常增殖綜合征等。

6.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病

各種原因所致的偏癱、截癱、運動功能障礙、肌營養(yǎng)不良癥、僵人綜合征和肌強直綜合征等。

7.長期制動

如長期臥床或太空旅行。

8.器官移植術后

9.常期使用下列藥物

糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、肝素、抗驚厥藥、抗癌藥、含鋁抗酸劑、甲狀腺激素、慢性氟中毒、促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）或腎衰用透析液等。

臨床表現(xiàn)

1.疾病癥狀

骨質(zhì)疏松癥本身包括三大類癥狀

（1）疼痛患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、起坐及行走有困難。

（2）脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會導致胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能等。

（3）骨折非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折為脆性骨折。是低能量或非暴力骨折，如從站高或小于站高跌倒或因其他日?；顒佣l(fā)生的骨折。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端。

2.骨質(zhì)疏松癥的危害

疼痛本身可降低患者的生活質(zhì)量，脊柱變形、骨折可致殘，使患者活動受限、生活不能自理，增加肺部感染、褥瘡發(fā)生率，不僅患者生命質(zhì)量和死亡率增加也給個人、家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。

檢查

雙能X線吸收法（DXA）的測定值是目前全世界公認的診斷骨質(zhì)疏松癥的金標準。臨床上推薦的測量部位是腰椎1～4、總髖部和股骨頸。T值=（測定值-同性別同種族正常成人骨峰值）/正常成人骨密度標準差。

診斷 T值

正常 T值≥-1

骨量低下 -2.5<T值<-1

骨質(zhì)疏松 T值≤-2.5

診斷

1.骨質(zhì)疏松癥（osteoprosis）以絕經(jīng)期婦女及老年人的原發(fā)性骨質(zhì)疏松最為多見，繼發(fā)于其他疾病的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松較少見。

2.常見癥狀是背痛，多見于胸段和下腰段。

3.X線檢查見最明顯的骨質(zhì)疏松部位是胸椎和腰椎。椎體的塌陷可表現(xiàn)為魚尾樣雙凹形或楔形變，椎體有時甚至完全壓扁。

4.骨計量學檢查或定量組織形態(tài)學測量。能觀察到骨代謝及骨量的異常變化。

治療

1.基礎措施

（1）調(diào)整生活方式

①富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。

②注意適當戶外活動，有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療。

③避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。

④采取防止跌倒的各種措施，如注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物，加強自身和環(huán)境的保護措施（包括各種關節(jié)保護器）等。

（2）骨健康基本補充劑

1）鈣劑

我國營養(yǎng)學會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣量），絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應補充的元素鈣量為500mg～600mg。

鈣含量高的常見鈣劑為碳酸鈣（40%）及磷酸鈣（39%）。市面上的大部分鈣片的主要成分為碳酸鈣。碳酸鈣需要隨餐服用。碳酸鈣由于含有碳酸的關系，容易在酸性環(huán)境下產(chǎn)生二氧化碳，對于胃酸分泌較差或正在使用胃酸抑制劑者，則不適合服用。

2）維生素D

成年人推薦劑量為200單位（5μg）/d，老年人推薦劑量為400～800IU（10～20μg）/d。治療骨質(zhì)疏松癥時劑量可為800～1200IU（目前國內(nèi)銷售的鈣劑和維生素D復合制劑中維生素D含量普遍偏少）。建議老年人血清25OHD水平應為30ng/ml（75nmol/L）以上，以降低跌倒和骨折風險。應定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。但是，如患者伴有腎結石及高尿鈣，則應慎用鈣劑及維生素D制劑。

2.藥物干預

僅補充鈣劑對于骨質(zhì)疏松的治療是遠遠不夠的，需根據(jù)患者情況加用藥物。

（1）藥物治療適應證已有骨質(zhì)疏松癥（T≤-2.5）或已發(fā)生過脆性骨折；或已有骨量減少（-2.5<T<-1.0）并存在一項以上骨質(zhì)疏松癥危險因素者。無條件測定骨密度，但具備以下情況者，也需藥物治療：①已發(fā)生過脆性骨折；②OSTA篩查為高風險；③FRAX工具計算出髖部骨折發(fā)生概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%。

（2）抗骨吸收藥物1）雙膦酸鹽類可選擇的藥物有阿侖膦酸鹽（Alendronate）、唑來膦酸鈉、利塞膦酸鈉等。2）降鈣素類更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。不宜長期使用。鮭魚降鈣素，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周2～5次；鮭魚降鈣素鼻噴劑；鰻魚降鈣素，肌肉注射。3）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）用于女性患者，能降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發(fā)生率，不增加子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌的危險。雷諾昔芬（Raloxifene），有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用。4）雌激素類只能用于女性患者。應全面評估利與弊，遵循以下原則：①適應證：有絕經(jīng)期癥狀（潮熱、出汗等）及/或骨質(zhì)疏松癥及/或骨質(zhì)疏松危險因素的婦女，尤其提倡絕經(jīng)早期開始用，收益更大風險更小。②禁忌證：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。有子宮者應用雌激素時應配合適當劑量的孕激素制劑，以對抗雌激素對子宮內(nèi)膜的刺激，已行子宮切除的婦女應只用雌激素，不加孕激素。激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應根據(jù)患者情況個體化。應用最低有效劑量。堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）。

（3）促進骨形成藥物甲狀旁腺激素（PTH），治療時間不宜超過2年。肌肉注射，用藥期間要監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。

（4）鍶鹽雷奈酸鍶，睡前服用。不推薦CCr（肌酐清除率）<30ml/min者使用。

（5）其他藥物1）活性維生素D更適合老年人，腎功能不全，1α羥化酶缺乏者。包括1α羥維生素D（α骨化醇）和1,25雙羥維生素D（骨化三醇）兩種。定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。骨化三醇、α-骨化醇在治療骨質(zhì)疏松癥時，可與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應用。2）維生素K2（四烯甲萘醌）餐后服用。禁用于服用華法令的患者。

3.外科治療

（1）微創(chuàng)手術經(jīng)皮椎體成形術（vertibroplasty）和后凸成形術（kyphoplasty）是脊柱微創(chuàng)治療的新進展之一，適用于新鮮不伴脊髓或神經(jīng)根癥狀、疼痛嚴重的椎體壓縮性骨折，有很好的止痛效果。

（2）粉碎性骨折的治療老年人骨質(zhì)疏松性橈尺骨遠端骨折多為粉碎性骨折，且累及關節(jié)面，骨折愈合后易殘留畸形，常造成腕關節(jié)和手指功能障礙。治療方法一般采用手法復位，可用夾板或石膏固定，或外固定器固定。對于少數(shù)不穩(wěn)定的骨折可考慮手術處理。

（3）髖部骨折的治療髖部骨折具有以下特點：①死亡率高，容易發(fā)生肺炎、泌尿系感染、褥瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。②骨壞死率及不愈合率高。③致畸、致殘率高。④康復緩慢。手術治療包括內(nèi)固定、人工關節(jié)置換和外固定器等。也可采取非手術治療。

預防

從青少年期就加強運動、保證足夠的鈣質(zhì)攝入，同時防止和積極治療各種疾病，尤其是慢性消耗性疾病與營養(yǎng)不良、吸收不良等，防止各種性腺功能障礙性疾病和生長發(fā)育性疾??；避免長期使用影響骨代謝的藥物等，可以盡量獲得理想的峰值骨量，減少今后發(fā)生骨質(zhì)疏松的風險。

成人期補充鈣劑是預防骨質(zhì)疏松的基本措施，不能單獨作為骨質(zhì)疏松治療藥物，僅作為基本的輔助藥物。成年后的預防主要包括兩個方面。一是盡量延緩骨量丟失的速率和程度，對絕經(jīng)后婦女來說，公認的措施是及早補充雌激素或雌、孕激素合劑。二是預防骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折，避免骨折的危險因素可明顯降低骨折發(fā)生率。

預后

決定因素有：①導致骨質(zhì)疏松的原發(fā)病是否得到治愈或控制；②患者具有骨質(zhì)疏松癥的危險因素是否能減到最??；③是否能預防初次和再發(fā)骨折。