敗血癥，又被叫做"膿毒癥"或“全身性感染”，是指由于細菌、真菌、病毒等感染引起的全身炎癥反應失衡，導致的嚴重生命威脅的器官功能障礙。常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統(tǒng)感染、蜂窩織炎和膿腫等疾病。膿毒癥除了與細菌感染密切相關外，具體的疾病類型和表現(xiàn)還可以依賴于感染的病原菌類型與患者的人群差異，例如革蘭陽性菌膿毒癥、革蘭陰性桿菌膿毒癥、厭氧菌膿毒癥、真菌膿毒癥及病毒性膿毒癥和老年人與新生兒的膿毒癥等。

敗血癥患者常表現(xiàn)出發(fā)熱、心動過速、血壓下降、呼吸急促、意識改變、四肢厥冷、皮膚發(fā)紺、尿量減少等癥狀。更急重的病例，膿毒癥基礎上，患者可能會出現(xiàn)循環(huán)和細胞/代謝功能障礙，進一步轉化為膿毒性休克。敗血癥并非是傳染病，其產生主要與患者本身免疫功能助攻和病原菌的侵入有關，所以其防止和治療主要集中在控制感染和改善患者的抗病能力上。

針對敗血癥的治療還沒有特異性的方法。當前的治療策略主要包括控制感染、清除感染源、經驗性使用抗生素、綜合治療等。在治療的同時，必須盡快找到并去除感染源，使患者的疾病狀態(tài)得到有效的改善。早期進行液體復蘇以改善臟器低灌注狀態(tài)，對改善膿毒癥休克患者的預后十分關鍵。

敗血癥的發(fā)生率和死亡率在不同地區(qū)存在較大差異，較高的地區(qū)包括撒哈拉以南的非洲、大洋洲、南亞、東亞和東南亞。在發(fā)達和發(fā)展中的國家中，敗血癥的發(fā)病和死亡率都相對較高，但在發(fā)達國家中，治療和預后效果較好。

病因

膿毒癥可以由任何部位的感染引起，毒力強的病菌與毒素不斷侵入血液循環(huán)，局部與全身感染引發(fā)大量炎癥介質生成與釋放，激發(fā)全身性炎癥反應，造成廣泛的內皮炎癥改變、凝血及纖溶系統(tǒng)、血管張力調節(jié)的改變以及心臟抑制，導致微循環(huán)障礙及組織低灌注，引起器官功能不全稱為膿毒癥。

臨床上常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統(tǒng)感染、蜂窩織炎和膿腫等。自身免疫功能的下降，細胞毒性藥物使用、手術、侵入性檢查和慢性疾病是常見的誘發(fā)因素。

發(fā)病原因

人體自身因素

人體自身因素主要包括如下幾點：

中性粒細胞缺乏，常見于急性白血病、骨髓移植、腫瘤化療后等。

細胞毒藥物、放射治療、廣譜抗菌藥、腎上腺皮質激素及免疫抑制劑的廣泛應用。

物理防御屏障破壞，如進行重要器官大手術、氣管插管、靜脈導管、嚴重外傷燒傷等。

外部致病因素

外部致病因素如下：

膿毒癥類型 致病菌/致病因素

革蘭陽性細菌膿毒癥 以金葡菌為代表，如耐甲氧西林金葡菌等感染

革蘭陰性桿菌膿毒癥 常見大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌感染

厭氧菌膿毒癥 厭氧菌感染胃腸道和女性生殖道為主

真菌膿毒癥 白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌感染為主

老年人膿毒癥 大腸埃希菌、克雷伯桿菌等革蘭陰性細菌以及厭氧菌感染為主

新生兒膿毒癥 母體產道感染、吸入感染羊水，臍帶、皮膚等感染；病原菌以大腸埃希菌、B族鏈球菌為主

燒傷膿毒癥 常見致病菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌或變形桿菌

醫(yī)院感染膿毒癥 革蘭陰性耐藥菌主要以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌、不動桿菌等為主；革蘭陽性球菌主要以耐甲氧西林金黃葡菌（MRSA）、耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）較為多見；真菌尤其是白色假絲酵母菌感染逐年增加。

誘發(fā)因素

誘發(fā)膿毒癥的因素包括：

機體免疫功能缺陷或下降；

細胞毒性藥物；

皮膚外傷；

黏膜屏障結構破壞；

嚴重外傷；

燒傷；

糖尿?。?/p>

結締組織?。?/p>

肝硬化；

尿毒癥；

慢性肺部疾病等。

癥狀

最常見的癥狀是發(fā)熱、心動過速、血壓下降、呼吸急促、意識改變、四肢厥冷、皮膚發(fā)紺、尿量減少和外周血白細胞增多、高乳酸血癥。

根據(jù)膿毒癥3.0標準，感染 器官功能障礙（SOFA≥2分）即為膿毒癥。

典型癥狀

常見原發(fā)病灶為膿腫、癰或毛囊炎，皮膚燒傷、開放性創(chuàng)傷感染、壓瘡以及呼吸道、泌尿道、消化道、生殖系統(tǒng)感染等。全身情況有發(fā)熱（＞38.3℃）或低體溫（＜36℃）；心率增快（＞90次/分）或＞年齡正常值之上2個標準差；呼吸增快（＞30次/分）；血壓降低（收縮壓＜100mmHg或較基礎值下降＞30%）；意識改變；尿量減少；腹脹腹瀉；皮膚黏膜下出血等；嚴重者還可出現(xiàn)感染性休克、昏迷、心臟驟停等。

成人敗血癥患者主要表現(xiàn)

毒血癥狀

患者常有寒戰(zhàn)、高熱，伴有全身不適、頭痛、肌肉和關節(jié)疼痛、無力，脈搏、呼吸加快。

可有胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等。

嚴重膿毒癥可發(fā)生腸麻痹、感染性休克及彌散性血管內凝血、中毒性腦病、中毒性心肌炎等。

皮疹

以瘀點最常見，也可表現(xiàn)為蕁麻疹，猩紅熱樣皮疹、膿皰疹、燙傷樣皮疹、瘀斑等。

關節(jié)損害

表現(xiàn)為膝關節(jié)等大關節(jié)紅腫、疼痛、活動受限，少數(shù)有關節(jié)腔積液或積膿。

肝脾腫大

常僅為輕度腫大，當并發(fā)中毒性肝炎或肝膿腫時，肝臟腫大顯著，伴壓痛，也可有黃疸。

原發(fā)病灶

常見原發(fā)病灶為膿腫、癰或毛囊炎，皮膚燒傷、開放性創(chuàng)傷感染、壓瘡以及呼吸道、泌尿道、消化道、生殖系統(tǒng)感染等。

遷徙性病灶

從第2周開始，可不斷出現(xiàn)轉移性膿腫，常見的有皮下膿腫、肺膿腫、骨髓炎、關節(jié)炎及心包炎等。

新生兒敗血癥患者常表現(xiàn)

全身癥狀

常有發(fā)熱、體溫不穩(wěn)、反應差、喂養(yǎng)困難、水腫等癥狀

局部癥狀

消化系統(tǒng)：黃疸、腹脹、嘔吐、腹瀉等。

呼吸系統(tǒng)：呼吸困難以及呼吸暫停、發(fā)紺等。

循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白、四肢冰冷、心動過速或過緩、皮膚呈大理石樣花紋、低血壓或毛細血管充盈時間長于3秒。

泌尿系統(tǒng)：少尿及腎功能衰竭。

血液系統(tǒng)：出血、紫癜。

就醫(yī)

住院的患者，如果出現(xiàn)感染癥狀的同時合并意識障礙、呼吸次數(shù)≥22次/分及收縮壓＜100次/分或較基礎血壓下降30mmHg中的兩項，就高度懷疑為膿毒癥。

就診科室

感染科，若不明病因且發(fā)病較急，也可由急診科初診后分診，去除或明確感染原因后轉入ICU進行救治。

相關檢查

一般檢查

血液檢查：患病時白細胞增多（＞12×109/L）或白細胞減少（＜4×109/L）或白細胞正常但不成熟細胞＞10%；并發(fā)彌散性血管內凝血時血小板減少。

尿液檢查：患者尿中可見蛋白或少量管型。

病原學檢查

取血液、體液（如膿液、胸水、腹水、腦脊液等）或骨髓進行培養(yǎng)，以檢出病原菌。

其他檢查

血漿C反應蛋白＞正常值2個標準差；

血漿降鈣素原＞正常值2個標準差對細菌診斷有參考意義；

鱟試驗（LLT）陽性顯示血清中存在內毒素，有助于革蘭陰性桿菌感染的診斷。

器官功能障礙檢查

氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300；急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h）；肌酐增加≥44.2μmol/L；凝血功能異常（國際標準化比值＞1.5或活化部分凝血活酶時間＞60s）；腸麻痹，如腸鳴音消失；血小板減少（＜100×109/L）；高膽紅素血癥（總膽紅素＞70mmol/L）。

組織灌注檢查

主要檢查：是否有高乳酸血癥；神志及精神狀態(tài)；氧分壓；尿量；毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑等狀況。

除此之外，新生兒還應進行血液非特異性檢查（包括白細胞、中性粒細胞和血小板計數(shù)等），以及腦脊液檢查。

鑒別診斷

需要與非感染性因素造成的炎癥反應鑒別：例如各種結締組織?。愶L濕、皮肌炎等）、血液腫瘤病等。此外還需要與其它原因造成的休克鑒別。

低血容量性休克

由于大量失血、失液、燒傷等原因，引起血容量急劇減少，而出現(xiàn)循環(huán)衰竭的現(xiàn)象。此時靜脈壓降低，回心血量減少，心排血量降低，周圍血管呈收縮狀態(tài)。經擴容后很快糾正。

心源性休克

急性心臟排血功能障礙引起組織器官血流灌注不足而導致的休克。

常發(fā)生在原有心臟病、心肌炎、心包填塞、嚴重心律失常、心力衰竭等基礎上。中心靜脈壓升高，心指數(shù)下降，肺動脈楔壓及中心靜脈壓升高，心電圖、血液動力學異常均有助于鑒別診斷。

過敏性休克

外界抗原性物質進入機體后，與相應的抗體相互作用引起的一種強烈的全身性過敏反應。

過敏性休克為Ⅰ型超敏反應，組胺、緩激肽、5－羥色胺、血小板激活因子等大量釋放，導致全身毛細血管擴張，通透性增加，血漿滲出，循環(huán)血量急劇減少。患兒多有致敏物質接觸史。

神經源性休克

動脈阻力調節(jié)功能嚴重障礙，血管張力喪失，引起血管擴張，導致周圍血管阻力降低，有效血容量減少的休克。

多見于嚴重創(chuàng)傷、劇烈疼痛（胸腔、腹腔或心包穿刺等）刺激，高位脊髓麻醉或損傷等。

非感染導致的器官功能障礙

如急性左心功能不全、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、慢性呼吸功能不全等。

治療

目前尚無有效的特異性的治療方法，治療措施主要包括以下幾點。

控制感染

祛除感染源

在膿毒癥治療的同時，即應該積極尋找引起感染的原因：如涉及到外科感染（如化膿性膽管炎、膿腫形成、腸梗阻、化膿性闌尾炎等），應及時手術干預，清除病灶或進行引流；如為醫(yī)源性材料感染（如靜脈導管、導尿管或植入人工器材等）應及時取出材料并作微生物培養(yǎng)。

獲取生物學證據(jù)

盡可能在使用抗生素之前留取生物學標本，進行細菌/真菌培養(yǎng)，標本包括血液、痰液、尿液、傷口分泌物等標本，培養(yǎng)結果有助于進行針對性的使用抗生素治療。但并非膿毒癥所有的生物學標本培養(yǎng)都會有陽性結果。

使用抗生素

由于早期不可能很快獲得細菌培養(yǎng)的結果，因此膿毒癥早期應盡快給予經驗性抗生素治療，所謂經驗性抗生素治療應是根據(jù)該地區(qū)細菌流行病學特點和疾病的特點，針對性的選擇一種或多種抗生素，所選抗生素應對所有可能的病原微生物（細菌/真菌）均有效，并能到達足夠的治療濃度，同時根據(jù)病情進行療效評估，既保證療效又要防止發(fā)生細菌耐藥。

一旦獲得細菌培養(yǎng)結果，應根據(jù)藥敏結果結合臨床情況盡快改為靶向治療，使用有效地窄譜抗生素。合理進行經驗性抗生素治療和靶向治療，是避免抗生素濫用和發(fā)生抗生素耐藥的重要措施。

監(jiān)測

準確了解膿毒癥患者的疾病狀態(tài)是治療膿毒癥休克不可缺少的部分，其中能夠反映機體血流動力學和微循環(huán)灌注的指標尤為重要，因此掌握膿毒癥常用的監(jiān)測指標的方法及臨床意義是醫(yī)生的重要技能。

中心靜脈壓（CVP）和肺動脈嵌壓（PAWP）

CVP和PAWP分別反映右心室舒張末壓和左心室舒張末壓，是反映前負荷的壓力指標，中心靜脈導管應該在嚴重膿毒癥患者中盡早放置，肺動脈漂浮導管則根據(jù)病情考慮放置。

中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和混合靜脈氧飽和度（SvO2）

在膿毒癥和膿毒癥休克的早期，即使此時機體的血壓、心率、尿量和CVP處于正常范圍內，此時全身組織灌注就已經發(fā)生灌注不足，而ScvO2和SvO2能較早的反映組織這種灌注狀態(tài)。研究表明在膿毒癥和膿毒癥休克中，SvO2＜70%提示氧供不足。

血乳酸

血乳酸是反映組織是否處于低灌注狀態(tài)和是否缺氧的靈敏指標，如乳酸水平高于4mmol/L時死亡率明顯升高。而動態(tài)監(jiān)測血乳酸變化或計算乳酸清除率對疾病狀態(tài)的評估更有價值。

組織氧代謝

膿毒癥導致的胃腸道血流低灌注可導致其黏膜細胞缺血缺氧，H 釋放增加與CO2積聚。消化道黏膜pH值（pHi）是目前反映胃腸組織細胞氧合狀態(tài)的指標。

早期液體復蘇

在膿毒癥中，由于血管收縮舒張功能異常和通透性增加，機體在早期就出現(xiàn)了血容量降低，組織器官出現(xiàn)低灌注狀態(tài)，因此及時進行有效液體復蘇成為膿毒癥治療的關鍵措施。

有證據(jù)表明，早期液體復蘇有助于改善膿毒癥休克患者的預后，膿毒癥治療指南也提出膿毒癥早期目標指導性治療（EGDT）策略，提出6h內應達到：

中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；

平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；

尿量≥0.5ml/kg/h；

ScvO2≥70%或SvO2≥65%。

血管活性藥物

血管活性藥物的應用，最好在便于進行血流動力學監(jiān)測的ICU內進行。

如果液體復蘇后仍不能使患者的血壓和臟器低灌注狀態(tài)得到改善，則應給與血管活性藥物升壓治療，而如果患者面臨威脅生命的休克時，即使其低容量未被糾正，此時亦應該給予升壓治療。

對于出現(xiàn)膿毒性休克的患者，去甲腎上腺素和多巴胺是首選藥物，此外亦可選擇多巴酚丁胺、血管加壓素等。

對于出現(xiàn)心臟低心輸出量時，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。

需要注意的是，如果患者處于嚴重代謝性酸中毒情況下（PH＜7.15），使用血管活性藥物效果往往欠佳，需積極糾正酸中毒。

糖皮質激素

嚴重膿毒癥和膿毒癥患者往往存在腎上腺皮質功能不全，因此對于經液體復蘇后仍需給予升壓藥物維持血壓的患者，可以考慮給予小劑量的糖皮質激素治療，通常選擇氫化可的松，每日劑量在200～300mg范圍。

機械通氣輔助通氣

對嚴重膿毒癥患者，在出現(xiàn)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）時，應及時進行機械通氣治療以緩解組織缺氧狀態(tài)，并且建議選擇低平臺壓、小潮氣量通氣、允許性高碳酸血癥的保護性肺通氣策略。

血糖控制

膿毒癥患者存在胰島素抵抗情況，而循證醫(yī)學證實膿毒癥患者的血糖過高是其不良預后的危險因素，因此應把膿毒癥患者的血糖應控制在合理的水平（＜8.3mmol/L），但同時應注意防止患者發(fā)生低血糖，因此應加強血糖監(jiān)測。既往強調膿毒癥患者進行強化血糖控制，但近年來的研究證實，強化血糖控制并未顯著降低患者的整體病死率，反而容易導致嚴重的低血糖發(fā)生。

此外，可給予適當鎮(zhèn)靜，加強腎臟、肝臟等臟器支持，防止出現(xiàn)應激性潰瘍、深靜脈血栓、DIC等并發(fā)癥的治療?；罨鞍證在國外已用于治療膿毒癥。

早期目標指導性治療和集束化治療

為了更好的落實膿毒癥治療指南，規(guī)范嚴重膿毒癥和膿毒性休克的治療，目前推薦將上述膿毒癥治療指南的重要措施進行組合，形成一套措施，即早期目標指導性治療和集束化治療。

早期目標指導性治療（EGDT）

一旦臨床診斷嚴重膿毒癥合并組織灌注不足，應盡快進行積極的液體復蘇，并在出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)的最初6h內達到以下目標：

中心靜脈壓8～12mmHg；

中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%；

平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；

尿量＞0.5ml/kg/h。

早期集束化治療（sepsisbundle）

早期血清乳酸水平測定；

在應用抗生素前獲取病原學標本；

急診在3h內、ICU在1h內開始廣譜抗生素治療；

執(zhí)行EGDT并進行血流動力學監(jiān)測，在1～2h內放置中心靜脈導管，監(jiān)測CVP和ScvO2；

控制過高血糖；

小劑量糖皮質激素應用；

機械通氣平臺壓＜30mmHg及小潮氣量通氣等肺保護策略；

有條件可使用rhAPC。

早期集束化治療策略的實施，有助于提高臨床醫(yī)師對膿毒癥治療指南的認知和依從性，并取得較好的臨床療效。但是，近年來不同的研究者從不同角度對集束化治療提出疑問，而且集束化治療容易忽視膿毒癥患者個體化差異。

由于膿毒癥的根本發(fā)病機制尚未闡明，因此，判斷集束化治療的綜合收益/風險并非輕而易舉，期待更多的臨床偱證醫(yī)學研究和國際國內合作研究對其進行評估和完善。

預后

膿毒癥病情兇險，病死率高，大約有9%的膿毒癥患者會發(fā)生膿毒性休克和多器官功能不全，重癥監(jiān)護室中一半以上的死亡是由膿毒性休克和多器官功能不全引起的，膿毒癥成為重癥監(jiān)護病房內非心臟患者死亡的主要原因。

研究表明，出現(xiàn)臟器器官衰竭、休克、多重感染、嚴重的潛在疾病的患者預后較差。

并發(fā)癥

膿毒癥的并發(fā)癥實質是膿毒癥病理生理各階段過程中的臨床表現(xiàn)，常見的并發(fā)癥包括：

休克；

急性呼吸窘迫綜合癥；

深靜脈血栓形成；

應激性潰瘍；

代謝性酸中毒；

彌漫性血管內凝血（DIC）直至多器官功能不全。

掌握其發(fā)病機制有助于更好的防治其并發(fā)癥。

預防

盡可能避免外傷，創(chuàng)傷者及時消毒處理。

積極治療局部感染。

避免擠壓癤瘡、癰等皮膚感染。

減少血管內裝置和監(jiān)護裝置使用時間和頻率，靜脈插管及時更換，注意長期留置導管的操作和保護。

合理應用廣譜抗菌藥物、腎上腺糖皮質激素和免疫抑制劑，并密切觀察口腔、消化道、呼吸道及泌尿道等處有無真菌感染。

對粒細胞缺乏、免疫缺陷患者嚴格消毒，必要時可預防性服抗菌藥物。

隔離治療耐藥菌感染者。

掌握創(chuàng)傷性診治適應證。

嚴格無菌操作，接觸患者前后洗手，使用一次性醫(yī)療用品等。

加強圍生期保健工作，產前進行陰道分泌物檢查，如培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)B組溶血性鏈球菌生長應及時治療，以免新生兒受感染，對于預防敗血癥有重要意義。